Model de completare a cererii privind emiterea unui ordin de protecție pentru persoanele care depun în nume propriu cererea – realizat de Asociația Necuvinte

Numele persoanelor și datele din acest model sunt fictive.

Cerere privind emiterea ordinului de protectie

I.Date privind autoritatea sau organismul care formulează cererea (dacă este cazul)

Denumirea:  *

Adresa: *

Telefon: *

Fax: *

E-mail: *

* Punctul I se completează doar dacă cererea este completată de către o persoană juridică (avocat, casă de avocatură, ONG, instituție publică – DGASPC-uri, Poliție)

Persoana desemnată cu formularea cererii:* Maria Ionescu

*Reprezentantul persoanei juridice sau numele d-voastră dacă scrieți singură cererea

II.Asistenţa juridică

Victima are un avocat?1* În caz negativ, doreşte să i se acorde asistenţă juridică prin avocat?2*

DA/NU DA/NU

1* Ștergeți sau tăiați cu pixul varianta “DA”

2* Ștergeți sau tăiați cu pixul varianta “NU” pentru a vi se oferi apărător din oficiu

III.Date privind victima violenţei în familie *

* Se completează cu informațiile d-voastră de identificare

Numele: Ionescu	Prenumele: Maria
Locul şi data naşterii: Constanța 11.11.1990		Cetăţenia: Română
Sexul: F/M* *Ștergeți sau tăiați cu pixul varianta “M”
Prenumele tatălui: Ion	Prenumele mamei: Ana
Act de identitate: CI/BI/Paşaport	Serie: RR	nr. 123456
CNP	2901111234567
Adresa1: 1* Doreşte să rămână secretă? DA/NU 2* 1*Se completează cu o adresă la care să se poată primi citațiile (adresa din buletin, mutație, o altă adresa unde locuiți temporar). Citația poate fi făcută în scris sau telefonic. 2*În cazul în care agresorul nu cunoaște adresa d-voastră actuală, ștergeți sau tăiați cu pixul varianta “NU”
Telefon2: 1* Doreşte ca numărul să rămână secret? DA/NU 2* 1* Completați cu un număr de telefon valabil, la care puteți fi contactată de către instanță și poliție. Acesta va fi și numărul de telefon la care veți fi citată. 2*În cazul în care agresorul nu cunoaște acest număr de telefon, ștergeți sau tăiați cu pixul varianta “NU”

¹Dacă victima declară că doreşte să abandoneze domiciliul familial, nu este necesar să se indice noua adresă la care se mută, ci doar adresa unde locuieşte în prezent. Adresa indicată trebuie să fie una la care partea poate primi citaţiile şi celelalte acte de procedură.

²Poate fi indicat orice număr la care reclamantul are garanţia că va putea primi citaţiile şi celelalte acte de procedură.

IV.Reprezentantul legal al victimei (dacă este cazul) *

*Completați doar în cazul în care aveți un apărător înainte să vă fie desemnat unul de către instanță.

Numele:	Prenumele:
Locul şi data naşterii	Cetăţenia
Sexul F/M
Prenumele tatălui	Prenumele mamei
Adresa
Telefon

V.Relaţia dintre victima violenţei în familie şi persoana împotriva căreia se solicită emiterea ordinului de protecţie (pârât) *

Soție

* Această relație poate fi: soție -soț, concubinaj, frate/soră, părinți.

1.Victima a mai formulat anterior vreo cerere, plângere, reclamaţie etc. împotriva aceleiaşi persoane? DA/NU *

În caz afirmativ, se va indica numărul acestora.

*În cazul în care ați mai depus plângeri împotriva aceleiași persoane, trebuie să scrieți instituția căreia v-ați adresat și numărul de înregistrare al acestlor plângeri. Dacă nu vă amintiți numerele de înregistrare și nu mai aveți dovada, menționați anul și luna în care au fost depuse

2.Ştiţi dacă pârâtul este parte în vreun proces cu privire la vreo infracţiune sau contravenţie? DA/NU

În caz afirmativ, indicaţi, dacă ştiţi, instanţa la care se află dosarul şi numărul acestuia.

3.Există o legătură de rudenie sau de altă natură cu pârâtul? *

* Această relație poate fi: soție -soț, concubinaj, frate/soră, părinți.

4.Situaţia familială – persoane care convieţuiesc în locuinţă *

Numele şi prenumele	Data naşterii	Gradul de rudenie
Mihai Ionescu	01.01.2013	Fiu
Ana Popescu	01.02.1950	Mamă

*Descrieți persoanele care locuiesc cu d-voastră și gradul de rudenie cu acestea

VI.Descrierea faptelor pentru care se solicită emiterea ordinului de protecţie

1.Relatarea faptelor şi locul desfăşurării lor

Elemente foarte importante de menționat: În cadrul acestei acțiuni legale, d-voastră sunteți reclamantă, partenerul de viață este pârât; Precizați adresa completă a pârâtului, chiar dacă la momentul depunerii cererii, este aceeași cu a d-voastră. Puteți oferi și un număr de telefon la care poate fi contactat. Aceste date sunt folosite pentru a putea fi citat; Precizați de la început natura relației d-voastră cu pârâtul (soție -soț, concubinaj, frate/soră, părinți); Precizați de la început de cât timp sunteți împreună pentru situațiile în care vorbim despre persoane căsătorite sau care trăiesc în consubinaj; Descrieți de când a început comportamentul agresiv, indiferent de forma acestuia (verbal, emoțional, fizic, sexual); Descrieți foarte clar nivelul de pericol și frică pe care le-ați experimentat în urma comportamentului pârâtului; În situațiile în care comportamentul agresiv al pârâtului s-a manifestat și împotriva minorului, părinți, alte persoane, precizați clar acest lucru, oferind detalii; Descrieți incidentele abuzive, folosind cât mai multe detalii legate de momentul în care au avut loc, locație, persoane aflate de față, natura agresivității și dacă a fost chemată poliția sau nu. Dacă nu s-a apelat la poliție, precizați de ce nu ați făcut acest lucru;

3.A avut loc vreun act de violenţă în prezenţa minorilor?*

*Dacă da, descrieți pe scurt evenimentele, gravitatea lor și reacția minorului.

4.Există vreo situaţie de risc pentru minori, inclusiv posibilitate de a fi luaţi fără drept de pârât?*

*În cazul în care considerați că există acest risc și/sau au mai existat situații în care minorul a fost pus în pericol de către pârât, descrieți pe scurt aceste situații și enunțați clar existența pericolului.

5.Pârâtul deţine arme sau are acces la arme prin natura muncii sale ori din alte motive?*

*Dacă pârâtul deține arme, cu permis, sau fără, este foarte important să precizați acest lucru.

6.Există martori la faptele descrise?*

*Dacă există martori la faptele descrise de d-voastră (prieteni, vecini, colegi de muncă, părinții d-voastră) precizați numele întreg al acestora și adresa completă pentru eventualitatea de a fi citați.

7.Ce alte probe pot susţine declaraţiile? (de exemplu, linii telefonice tăiate/rupte, telefoane mobile sparte, alte obiecte distruse 1*, mesaje telefonice înregistrate, inclusiv sms, scrisori, fotografii, documente etc.) 2*

1*În cazul obiectelor distruse – dacă distrugerea acestora a fost constatată în urma unui apel efectuat la 112 la momentul conflictului, se pot enumera, precizând raportul poliției de la acea dată. În cazul în care se repară obiectele distruse, chitanțele vor fi înmânate organelor de poliție, d-voastră devenind și parte civilă în dosarul penal de violență în familie și distrugere, putând astfel să vă recuperați prejudiciul.

2*Înregistrările audio, trebuiesc depuse pe CD însoțite de transcrierea acestora. Mesajele text și mail-uri – printate și anexa la prezenta cerere. Scrisorile, alte documente și fotografiile, trebuiesc depuse în copie xerox.

VII.Asistenţa medicală a victimei

1 Victima a suferit leziuni fizice sau a fost maltratată psihologic? DA/NU*

*Violența în familie afectează întotdeauna din punct de vedere psihologic. Precizați dacă au existat leziuni fizice și detaliați la pc 3.

2.A primit îngrijiri în vreun centru medical? DA/NU*

*Păstrați varianta care se potrivește situației d-voastră. Ștergeți sau tăiați cu pixul cealaltă variantă.

3.Deţine certificat medico-legal, medical sau alte documente medicale? DA/NU

În caz afirmativ, acestea se vor anexa în copie.

În caz negativ, se vor indica centrul medical şi data consultului medical.

VIII.Măsurile care se solicită a fi dispuse prin ordinul de protecţie

a) evacuarea temporară a pârâtului din locuinţă, indiferent dacă acesta este titularul dreptului de proprietate;* *Păstrați varianta potrivită situației d-voastră. Ștergeți sau tăiați cu pixul cealaltă variantă.	DA/NU
b) reintegrarea victimei şi, după caz, a copiilor în locuinţa familiei;* *Păstrați varianta potrivită situației d-voastră. Ștergeți sau tăiați cu pixul cealaltă variantă.	DA/NU
c) limitarea dreptului de folosinţă al pârâtului, dacă este posibil, doar asupra unei părţi a locuinţei comune, astfel încât pârâtul să nu vină în contact cu victima;* *Păstrați varianta potrivită situației d-voastră. Ștergeți sau tăiați cu pixul cealaltă variantă. În cazul în care răspunsul este “DA” detaliați modalitatea de conviețuire propusă de d-voastră.	DA/NU
d.1) obligarea pârâtului la păstrarea unei distanţe minime determinate faţă de victimă;* *Păstrați varianta potrivită situației d-voastră. Ștergeți sau tăiați cu pixul cealaltă variantă. În cazul în care răspunsul este “DA”, precizați adresa sau adresele complete, față de care pârâtul să păstreze distanța. Ex.: Adresa de domiciliu, adresa de la locul de muncă. d.2) obligarea pârâtului la păstrarea unei distanţe minime determinate faţă de copiii victimei sau faţă de alte rude ale acesteia;* *Păstrați varianta potrivită situației d-voastră. Ștergeți sau tăiați cu pixul cealaltă variantă. În cazul în care răspunsul este “DA”, precizați adresa, adresele complete față de care pârâtul să păstreze distanța. Ex.: școala copiilor sau grădinița, adresa mamei sau a altor rude apropiate pe care le vizitați des sau care ar putea fi puse în pericol de comportamentul pârâtului. d.3) obligarea pârâtului la păstrarea unei distanţe minime determinate faţă de reşedinţa, locul de muncă sau unitatea de învăţământ a persoanei protejate; În caz afirmativ, se vor menţiona datele de identificare a acestor locuri. *Păstrați varianta potrivită situației d-voastră. Ștergeți sau tăiați cu pixul cealaltă variantă. În cazul în care răspunsul este “DA”, precizați adresa completă, adresele față de care pârâtul să păstreze distanța.	DA/NU DA/NU DA/NU
e) interdicţia pentru pârât de a se deplasa în anumite localităţi sau zone determinate pe care victima le frecventează sau le vizitează periodic;* În caz afirmativ, se vor identifica aceste localităţi şi zone. *Păstrați varianta potrivită situației d-voastră. Ștergeți sau tăiați cu pixul cealaltă variantă. În cazul în care răspunsul este “DA”, precizați adresa completă, adresele față de care pârâtul să păstreze distanța.	DA/NU
f) interzicerea oricărui contact, inclusiv telefonic, prin corespondenţă sau în orice alt mod, cu victima;* *Dacă veți alege varianta “DA”, după emiterea ordinului de protecție, orice contact din partea pârâtului va fi considerat încălcare a hotărârii judecătorești și trebuiesc aduse la cunoștiința secției de poliție de care aparțineți.	DA/NU
g) obligarea agresorului de a preda poliţiei armele deţinute;* *Păstrați varianta potrivită situației d-voastră. Ștergeți sau tăiați cu pixul cealaltă variantă. În cazul în care răspunsul este “DA”, vă rugăm să fiți atente să completați și pc 5 din această cerere.	DA/NU
h) încredinţarea copiilor minori sau stabilirea reşedinţei acestora;* În caz afirmativ, se vor indica numele, prenumele şi data naşterii copiilor, persoana către care se propune încredinţarea. *În situația în care există minori, se va alege întotdeauna varianta “DA”	DA/NU
i) suportarea de către pârât a chiriei şi/sau a întreţinerii pentru locuinţa temporară unde victima, copiii minori sau alţi membri ai familiei locuiesc sau urmează să locuiască din cauza imposibilităţii de a rămâne în locuinţa familială.* În caz afirmativ, care este suma considerată necesară şi ce reprezintă? *Exemplu: 500 lei, cheltuieli întreținere casă/minori/tratamente medicale minori etc	DA/NU

IX.Alte măsuri

1. Victima are o activitate remunerată?* În caz afirmativ, se va indica, cu aproximaţie, suma pe care o primeşte. *Păstrați varianta potrivită situației d-voastră. Ștergeți sau tăiați cu pixul cealaltă variantă. În cazul în care răspunsul este “DA”, trebuie indicată o sumă cu aproximație.	DA/NU
2. Pârâtul are loc de muncă sau desfăşoară o activitate remunerată? În caz afirmativ, se indică suma lunară aproximativă pe care pârâtul o primeşte, dacă se cunoaşte.	DA/NU
3. Există alte surse de venituri ale familiei?* În caz afirmativ, să se indice suma aproximativă, dacă se cunoaşte. *Sumele provenite din alocația minorului, pensie handicap, alocație însoțitor  sau alte surse de venit asigurate de stat pentru situații speciale, se vor trece la această categorie, de asemenea folosindu-se o sumă aproximativă, dar precizat tipul venitului.	DA/NU

X.Alte precizări considerate ca relevante*

*Puteți adauga orice alte informații pe care le considerați relevante pentru prezenta acțiune și puteți repeta starea de pericol în care simțiți că vă aflați.

Data ………………… …………………

Semnătura

Domnului preşedinte al Judecătoriei………………………………. *

*Judecătoria pe raza căreia aveți domiciliul și la care veți depune această cerere privind emiterea unui ordin de protecție

Citiți și Ordinul de protecție în regim de urgență

Important: Cererea semnată de d-voastră, împreună cu toate anexele (scrisori, documente, copie act identitate, alte dovezi), trebuie depuse în 3(trei) exemplare la judecătoria pe raza căreia aveți domiciliul în buletiv sau viza de flotant.

Ordinul de protecție se emite în maximum 72 de ore de la momentul depunerii solicitării conform Legii nr. 351/23 decembrie 2015 pentru modificarea Legii nr. 217/2003 – introducerea ordinului de protecție cu emitere în regim de urgență de maximum 72 de ore, modificare care a schimbat practica judiciară la nivelul instanțelor de judecată la nivel național. Modificarea a fost realizată de Asociația Necuvinte cu sprijinul pro-bono al firmei de avocați Țuca Zbârcea și Asociații.